為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，蘭州市政府辦公室印發(fā)了《蘭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》)，自2023年1月1日起開始執(zhí)行，有效期5年。9月14日，蘭州市醫(yī)保局公眾號對《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了解讀。

　　(一)個人賬戶改革和共濟(jì)保障

　　1.個人賬戶計入辦法

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，統(tǒng)籌基金不再劃入；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月90元。

　　2.個人賬戶共濟(jì)改革

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

　　3.個人賬戶使用管理

　　改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

　　(二)門診共濟(jì)保障待遇

　　1.覆蓋范圍

　　門診共濟(jì)保障適用于蘭州市職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱參保人員),包括：在職職工、退休職工、靈活就業(yè)人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。

　　2.基金籌集

　　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結(jié)構(gòu)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工門診統(tǒng)籌制度，個人不繳費(fèi)。

　　3.待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。

　　(2)最高支付限額：一個自然年度內(nèi)，最高支付限額2500元(即2500元以內(nèi)的納入保障范圍，由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付)。

　　(3)報銷比例：按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同，設(shè)置不同的報銷比例，同時為適應(yīng)人口老齡化，報銷比例向退休人員傾斜。

　　4.服務(wù)管理

　　(1)職工門診統(tǒng)籌層次同職工基本醫(yī)療保險保持一致，實(shí)行市級統(tǒng)籌。

　　(2)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。

　　(3)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

　　蘭州日報社全媒體記者田小東